8纲证候关系之证候错杂,论伤寒病证

【表里俱寒】

《热论》所述陆经病证,都以指的伤于寒邪发病,然其证候又是以热证、实证为主,而且入眼是经脉病证。诸如太阳之“头项痛,腰脊强”;阳明之“目痛而鼻干”;少阳之“胸胁痛而鼻炎”;太阴之“嗌干”;少阴之“舌干”;厥阴之“囊缩”,皆显然呈现了经脉辨证的特色。

表里俱实——外感寒邪未解,内有痰瘀食积,可知此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛脑仁疼、腹部胀满、贰便不通、脉实等。

表里同病时,往往出现虚、实、寒、热等各个情状。它们中间的排列组合较为复杂。以表里与背景或冷热分别结合来说,可知以下种种处境:

即上下俱寒,是表里同病的壹种表现。外感寒邪,又内伤生冷寒滞之品,或根本脾胃虚寒又外感风寒。表现为既出现恶寒无汗,高烧身痛等表寒证,又出新肠胃疼痛泄泻,四肢厥冷等里寒证。

热遗、食复
指余热不清病证。食复,谓因食而导致热病复发。《热论》云:“热病已愈,时有所遗者,何也?……若此者,皆病已衰,而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。”外感热病热邪未尽之时勉强进食,则余热之邪与强食谷气之热相合,出现余热不清的场地。杨上善《太素》注:“遗,余也,大气虽去,犹有残热在内脏之内外,因多食,以谷气热与故热相薄,重发热病,名曰余热病也。”

表里同病

表证和里证在平等时期出现,称表里同病。出现的案由有两类:一类是外感病,由表证发展至兼见里证;或外感病未愈,复伤于饮食劳倦等。壹类是内伤病未愈而又感外邪。

如《备急千金要方·卷玖》说:“其伤于肆时之气,皆能为病,而以伤寒为毒者,以其最为杀厉之气也。”《伤寒大白·陈序》又说:“然6气皆足以伤人,而寒之入人为最毒,人之受之者为最酷。”这种认知,是从寒邪毒厉的性状来说。又陈修园《历史学3字经》说:“太阳主一身之表,司寒水之经,凡病自外来者,皆谓伤寒,非寒热之变也。”这种认识,又是从外感病位来说。

表热里寒——素体阳气不足,或伤于饮食生冷,同时感受温邪;或少阴病,始得而胃痛、脉沉者,可知此证。症状有发热汗出、饮食难化、便溏溲清、舌体胖、苔稍黄等。如表热证未解,过用寒凉药以至损伤脾胃阳气亦属此类。

二.上下的冷热错杂表现为上热下寒及上寒下热。

中寒
《素问·调经论》云:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”中寒是指寒邪积于胸腹而产出的寒证。由于阴寒之气厥逆,或感受外寒,或饮食寒凉,导致阳衰阴盛,寒气独留于中,成为中寒证。

有实证中夹有虚证,或虚证中夹有实证,以及背景齐见的,都以背景夹杂证。举个例子表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。虚实错杂的证候,由于虚和实错杂互见,所以在看病上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中,还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有高低先后之分。俞根初《通俗伤寒论·气阴虚实章》说:”虚中夹实,虽通体皆现虚象,1二处独见实证,则实证反为吃紧;实中夹虚,虽通体皆现实象,壹贰处独见虚证,则虚证反为吃紧。景岳所谓'独处藏奸'是也”。例如:妇女干血痨证,形容憔悴,肉体尩羸,肌肤甲错,5心烦热,饮食少思,一片虚象鲜明;但舌质紫暗,边缘有瘀点,月经停久不来,脉象涩而强劲,此乃虚中夹实,治当去瘀生新。又如臌胀病久,其证腹大筋露,气色蜡黄或黧黑,形瘦肢肿,饮食即胀,2便不利,舌质红绛或起刺,苔干糙黄腻,脉象濡缓或沉细弦数,那是实中夹虚,治当攻补兼施,或少攻多补。其余,还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤),强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦),医疗又当差异。了解虚实关键的素养,须要在就学医案和诊治实习中频频加以提升。

(二)上寒下热:病人在同一时间内,上部显示为寒,下部表现为热的证候。举个例子,胃脘冷痛,呕吐清涎,同时又兼见尿频,尿痛,血热脱发。此为寒在胃而热在膀胱之证候。《景岳全书·传忠录》说:”寒在上者,为吞酸,为膈噎,为餐饮不化,为嗳腐胀哕”。”热在下者为腰足肿痛,为2带下涩,或热痛湿疹,或溲混便赤”。

两感于寒证
所谓“两感于寒”,指阴阳表里两经同时感受寒邪。《热论》云:“两感于寒者,病二二十一日则巨阳与少阴俱病,则咳嗽麻疹而烦满。二101日则阳明与太阴俱病,则腹满、身热、不欲食、谵言。十三十八日则少阳与厥阴俱病,则喉痹囊缩而厥。水浆不入,不知人,7日死。”两感于寒属危重病证,以其表里俱病,邪盛正衰。

表里同病时,往往出现虚、实、寒、热等种种场馆。它们中间的排列组合较为复杂。以表里与背景或冷热分别组成来说,可知以下三种状态:

表热里寒——素体阳气不足,或伤于饮食生冷,同时感受温邪;或少阴病,始得而发烧、脉沉者,可知此证。症状有发热汗出、饮食难化、便溏溲清、舌体胖、苔稍黄等。如表热证未解,过用寒凉药以至损伤脾胃阳气亦属此类。

不仅仅如此,外感热病热邪未尽时也不得食肉,以“肥者令人内热”,食肉则可引致热病复发。故《热论》鲜明提出:“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”这是外感热病在饮食护理中的一条第2理论。

表实里虚——素体亏弱,复感外邪,可知此证。症状有恶寒发热、无汗、脑仁疼身痛、时或腹部痛、纳少或吐、自利等。

表里俱实——外感寒邪未解,内有痰瘀食积,可知此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛胸闷、腹部胀满、二便不通、脉实等。